KỸ THUẬT THĂM KHÁM SIÊU ÂM

1. Chuẩn bị:

Bệnh nhân phải nhịn đói. Nếu bệnh nhân nhiều hơi cần phải chuẩn bệnh nhân kỹ hơn để tránh hơi (chế độ ăn, thuốc). Cần thăm khám lâm sàng trước khi khám siêu âm.

2. Máy siêu âm:

Nên có nhiều đầu dò với tần số khác nhau, nhưng nói chung thường dùng đầu dò 3,5MHz cho người lớn và 5MHz cho trẻ em. Nếu cần phát hiện những tổn thương nông trên bề mặt gan đôi khi cần sở dụng đầu dò 6,5-7,5MHz.

3. Kỹ thuật thăm khám:

Bệnh nhân nằm ngửa, hít vào sâu và nín thở để hạ thấp gan xuống và tránh hơi trong đại tràng.

Các lát cắt gan cơ bản sau:

3.1. Các lát cắt dọc

• Cắt dọc cạnh giữa trái (4): lát cắt này đi từ trước ra sau qua động mạch chủ bụng cho phép thấy phân thuỳ bên trái bao gồm hạ phân thuỳ II, III. Hai hạ phân thuỳ này cách nhau bởi một nhánh tĩnh mạch cửa và hạ phân thuỳ II nằm trên sát cơ hoành,  hạ phân thuỳ III nằm dưới sát mỏm gan. Lát cắt dọc này cho phép đo gan trái (hình ) trong đó chiều dọc gan trái không quá 8cm và chiều dày không quá 5cm, góc dưới gan trái không quá 45o[theo F. Weill]. Phía sau dưới gan trái là đuôi tụy, động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên.
• Cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới (3): lát cắt này cho thấy phân thùy IV và phân thùy I. Phân thùy I nằm phía trước tĩnh mạch chủ dưới và sau nhánh trái tĩnh mạch cửa. Trên lát cắt này  có thể xác định tỷ lệ giữa phân thùy I và gan trái, tỷ lệ này đối với người bình thường là A/B < 0,35. Trên lát cắt này nếu nghiêng nhẹ đầu dò sang trái sẽ thấy rãnh Arantius phân tách phân thùy I và phân thùy IV.
• Cắt dọc qua đường giữa đòn phải(2): đi qua gan phải, túi mật và thận phải, cho thấy toàn bộ gan phải với phân thuỳ trước và phân thuỳ sau cách nhau bởi tĩnh mạch gan phải. Hạ phân thuỳ V gần túi mật, hạ phân thuỳ VI gần thận phải, hạ phân thuỳ VII và VIII sát vòm hoành. Ngoài ra lát cắt này thường dùng để đo kích thước gan phải với chiều dọc (hay chiều cao) =  1,5cm,±10,5    1,9cm  và góc dưới gan±chiều dày (chiều sâu) = 8,1   750£phải   [F. Weill và  Niederau]. Lát cắt này cũng có thể thấy khoang Morrisson khi có dịch trong khoang phúc mạc.
• Các lát cắt dọc qua đường nách (1) theo mặt phẳng chính diện (coupes frontales) cho thấy rõ vòm hoành, phân thuỳ sau.
• Cắt ngang gan trái theo trục của nhánh trái tĩnh mạch cửa (5) và cắt quặt ngược từ dưới bờ sườn phải qua nhánh phải tĩnh mạch cửa (6) để nghiên cứu nhu mô, đường mật gan trái và phải.
• Cắt quặt ngược từ dưới bờ sườn phải trong mặt phẳng của các tĩnh mạch gan (7) cho phép phân chia các thuỳ và hạ phân thuỳ gan phải và trái  từ II đến VIII (hình). Phân thuỳ I sẽ thấy trên lát quặt ngược thấp hơn đi qua phân thuỳ này được phân biệt với phân thuỳ IV ở phía trước qua nhánh trái tĩnh mạch cửa và với phân thuỳ II qua rãnh Arantius.
• Lát cắt dọc (8) và cắt ngang túi mật (9).
• Lát cắt chéo theo trục của tĩnh mạch cửa (10) để nghiên cứu cuống gan trên lát cắt này thấy tĩnh mạch cửa nằm sau đường mật ngoài gan. Nếu tiếp tục theo lát cắt này xuống thấp sẽ thấy ống mật chủ bắt chéo tĩnh mạch cửa ở vùng hợp lưu để đổ vào tá tràng.
• Lát cắt vuông góc tĩnh mạch cửa (11)

Ngoài ra, cần sử dụng các lát cắt qua khoảng liên sườn để tiếp cận gan, nhất là trong những trường hợp vướng nhiều hơi trong các quai ruột.

4. Hình ảnh gan đường mật bình thường

4.1.Cấu trúc đường viền của gan:

Thường rõ nét và đều đặn, nhưng đôi khi có một số chỗ gồ lên. Theo Weill đường viền của gan có thể có 5 chỗ gồ lên: Trên lát cắt ngang có 3 chỗ lồi đó là lồi dưới bờ sườn, chỗ lồi của thuỳ đuôi và thuỳ vuông. Trên lát cát dọc có chỗ lồi lên dưới thận và chỗ lồi lên ở vùng vòm gan. Trong trường hợp gan nhiều thuỳ đường viền gan có thể lồi lõm hơn.

4.2. Cấu trúc nhu mô gan:

Cấu trúc siêu âm gan rất mịn, đều, bão hoà âm một cách dễ dàng. Đậm độ âm nhu mô gan thường thấp hơn nhu mô tụy và cao hơn nhu mô thận và lách.

4. 3. Cấu trúc hình ống trong nhu mô gan:

Bao gồm các mạch máu và đường mật.

Hệ thống tĩnh mạch cửa có cấu trúc hình ống rỗng âm với thành nét và đậm âm. Chúng phân nhánh từ rốn gan vào các thuỳ và hạ phân thuỳ.

Các tĩnh mạch gan là cấu trúc ống đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, lòng rỗng âm, không có đường viền của thành, đường kính thay đổi theo nhịp thở nhưng không vượt quá 1cm.

Đường mật trong gan đi kèm song song phía trước các nhánh của hệ thống tĩnh mạch cửa, nhưng ở trạng thái bình thường đường mật trong gan không nhìn thấy được trên siêu âm. Có thể nhìn thấy nhánh đường mật trái và phải ngay trước hợp lưu với đường kính 4mm.

Động mạch gan và các nhánh của nó phân chia theo hệ thống tĩnh mạch cửa nhưng ít được nhìn thấy.

4.4. Các cấu trúc cuống gan:

Tĩnh mạch cửa được tạo thành từ hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, là cấu trúc tuỳ hành để tìm đường mật ngoài gan. Đường kính tĩnh mạch cửa ngay sau hợp lưu không vượt quá 14mm.

Đường mật ngoài gan bao gồm đoạn hợp lưu của nhánh đường mật gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ (đường mật   7mm.£chính). Đường mật chính nằm trước tĩnh mạch cửa với đường kính  Tuy nhiên, ở người già đường kính ống mật chủ có thể tới 10mm.

Có thể thấy được động mạch gan cùng với tĩnh mạch cửa và đường mật chính.

Túi mật: nằm trong hố túi mật giữa hạ phân thuỳ V bên phải và phân thuỳ IV bên trái, thường có hình thoi đôi khi có hình cầu. Túi mật bao gồm đáy, thân và cổ đổ vào ống túi mật. Thân túi mật dính vào mặt dưới của gan ở vùng hố túi mật, tại đây không có phúc mạc phủ, nhưng có một hệ thống giàu tĩnh mạch nằm xen vào giữa giường túi mật và gan. Điều này giải thích sự phát triển các tĩnh mạch bàng hệ tại đây khi tĩnh mạch cửa bị tắc, và ung thư túi mật thâm nhiễm một cách nhanh chóng vào nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V và phân thuỳ IV.

Thành túi mật bình thường là một lớp đều, nét, độ dày không quá 3mm. Kích thước túi mật rất thay đổi, trung bình chiều dọc từ 8-10cm và chiều ngang 3cm, khi chiều ngang vượt quá 4cm được coi là bệnh lý. Dịch mật trong túi mật không có âm.

4.5. Một số cấu trúc khác

Dây chằng liềm là một dải tăng âm giữa thuỳ phải và thuỳ trái ít khi được nhìn thấy, trừ khi lát cắt đi đúng mặt phẳng của nó. Ngược lại, dây chằng tròn rất hay thấy trên lát cắt ngang dưới dạng một cấu trúc tròn, rất tăng âm nằm giữa thuỳ phải và thuỳ trái.

 (sưu tầm)

--
NGUYỄN ĐÌNH SƠN
Phòng kinh doanh Công ty Great Asia - Chuyên cung cấp thiết bị và vật tư y tế.
Điện thoại: 0977300246
Email: son.0977300246@gmail.com, son@greatasia.com.vn 
Web: www.greatasia.com.vn
Địa chỉ: 78 đường 17 - KDC Bình Phú - Q6 - HCM